Безплатен въпросник за онлайн консултация

Този въпросник ще ни помогне да оценим различни аспекти на Вашето репродуктивно здраве и да Ви дадем индивидуални препоръки, съобразени изцяло с Вашите нужди. Попълването отнема само няколко минути, а резултатите ще получите напълно безплатно.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

– Стъпка 1 от 6

някои норма? хормонални

Вашият имейл *

Имейлът ни е нужен, за да Ви изпратим резултатите. Ако не разполагаме с валиден имейл, няма как да ви изпратим резултатите.

Какви са Вашите очаквания от настоящата консултация?

Следващ

Въпросник за жена – Обща информация

Възраст *

Ръст *

Тегло *

Индекс на телесна маса

Изчислява се автоматично

Цикълът Ви редовен ли е? *

• Да
• Не

Обичайна продължителност на цикъла (брой дни)

Проследявате ли овуацията си с някой от следните методи? *

• Не я проследявам
• Календарен метод
• Тестове за овулация
• Базална температура
• Наблюдение на цервикалната слуз
• Ултразвуково изследване (фоликулометрия)

Можете да изберете повече от един отговор

ПредходенСледващ

Стил на живот

Как бихте определили Вашия стил на хранене? *

• Храня се като повечето хора, без много да се вживявам
• Не следвам специална диета, но гледам да се храня здравословно
• Опитвам се да следвам по-стриктна диета

Вашата диета доближава ли се до някои то следните стилове на хранене? *

• Веган
• Вегетарианство
• Пескарианство
• Кето-диета
• Нисковъглехидратна
• Друго

Моля уточнете *

Каква е обичайната Ви двигателна активност през седмицата? *

• Водя по-скоро заседнал начин на живот
• Не спортувам, но смятам, че се движа редовно
• Спортувам поне 1-2 пъти седмичто
• Спортувам редовно
• Тренирам интензивно (почти всеки ден)

Имате ли някои от следните навици? *

• Консумация на алкохол (повече от чаша вино дневно)
• Тютюнопушене (цигари)
• Тютюнопушене (ел. цигари)

ПредходенСледващ

Репродуктивна история

От колко време се опитвате да забременеете? *

• По-малко от 6 месеца
• 6–12 месеца
• 1–2 години
• Повече от 2 години

Имали ли сте предходни бременности? *

• Да
• Не

Какъв е бил изходът от предходните бременности? *

• Живо раждане
• Спонтанен аборт
• Извънматочна бременност
• Мъртво раждане
• Прекъсване на бременността
• Друго

Можете да изберете повече от един отговор

Моля уточнете *

Към какъв метод на зачеване сте се насочили? *

• По-скоро естествено зачеване
• По-скоро асистирана репродукция
• Не сме сигурни

Във Вашата двойка има ли установена причина за нисък фертилитет? *

• Не
• Да, при мен
• Да при съпруга/партньора ми
• Да, и при двамата

Моля уточнете *

Използвали ли сте някои от методите на асистирана репродукция (инвитро, инсеминация…)? *

• Не
• Да

Моля уточнете *

Правена ли Ви е досега яйчникова стимулация? *

• Не
• Да

Във връзка с настоящите опити, правите ли консултации с лекар-специалист? *

• Да, с моя АГ-специалист
• Да, в специализиран център по репродуктивно здраве
• Не сме се обърнали към лекар все още

Понастоящем, или в миналото, имали ли сте някои от следните диагнози, поставени от лекар?

• Синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ))
• Намален яйчников резерв
• Изчерпан яйчников резерв
• Липса или нарушена овулация
• Ендометриоза
• Миома на матката
• Заболяване на щитовидната жлеза (Хипо-/Хипертиреоидизъм)
• Инсулинова ресистентност
• Автоимунни заболявания (например лупус, ревматоиден артрит)
• Запушена една тръба
• Запушени две тръби
• Нарушения във функцията на щитовидната жлеза
• Генетично обусловена ниска усвояeмост на фолиева киселина
• Тромбофилия
• Автоимунно заболяване
• Инфекции на пикочно-половите пътища
• Друго

Можете да изберете повече от един отговор.

Моля уточнете *

Имате ли други медицински фактори, които могат да влияят на фертилитета?

Ако желаете, можете да ни споделите за други заболявания или операции, които биха могли да имат отношение към репродуктивното здраве.

ПредходенСледващ

Изследвания за фертилитет

Моля, посочете резултатите от последните лабораторни изследвания, ако има такива.

Имате ли скорошни (< 6 месеца) изследвания на хормоналните нива? *

• Не, нямам
• Да, всичко е в норма
• Да, но имаше отклонения

Кои показатели не бяха в норма? *

Желаете ли да въведете някои от стойностите от последните хормонални изследвания, с които разполагате? *

• Да
• Не

Ако, да, ще Ви помолим да въведете стойностите, с които разполагате в полетата, които ще се появат по-долу.

Антимюлеров хормон (АМХ)

Лутеинизиращ хормон (ЛХ)

Фоликулостимулиращ хормон (ФСХ)

Естрадиол

Пролактин

Тироид-стимулиращ хормон (TSH)

Свободен Т3

Свободен Т4

Нива на Витамин D

Резултати от други изследвания

Понастоящем приемате ли някакви лекарства, във връзка с Вашия репродуктивен или друг проблем? *

• Не
• Да

Избройте лекарствата, които приемате *

Понастоящем приемате ли някакви хранителни добавки или други продукти за подпомагане на зачеването или по друг повод? *

• Не
• Да

Избройте добавките или продуктите, които приемате *

ПредходенСледващ

Има ли специфичен въпрос или нещо, което бихте искали да добавите?

Изпрати