Проблемите с репродуктивното здраве рядко имат една-единствена причина. Зад трудното забременяване може да стоят хронични инфекции, непроходимост на маточните тръби, ендометриоза, поликистозни яйчници, миомни възли или комбинация от няколко фактора.
Разговаряме с д-р Пламен Димов, началник на Клиника по оперативна гинекология и ендоскопска хирургия (ОГЕХ) към САГБАЛ Шейново София за най-честите гинекологични състояния, които могат да повлияят фертилността, за ролята на ранната диагностика и за съвременните възможности в оперативната и репродуктивната гинекология.
В последните години оперативната гинекология се разви изключително много. Това се дължи на новите лапароскопски техники, както и на различните методи за лечение на пролапс на матката и стрес инконтиненция при жените.
При лапароскопските операции все повече навлиза роботизираната хирургия. При хистероскопските операции се използват т.нар. морселатори или шейвъри, с които по-безопасно и по-лесно се отстраняват полипи и миомни възли в кухината на матката.
При вагиналния достъп новостите са свързани с различни окачващи техники, които често щадят матката. Те имат за цел да повдигнат пикочния мехур и да го върнат там, където му е мястото. При пролапс пикочният мехур може до голяма степен да попадне във влагалището и това нарушава контрола върху уринирането. Затова много жени имат стрес инконтиненция.
Всичко зависи от големината на пролапса, тоест от степента на смъкване на вътрешните полови органи. Много често матката, пикочният мехур и ректумът се смъкват заедно надолу. Тогава пикочният мехур излиза извън зоната на абдоминалното налягане. Това е зоната, в която жената, стягайки коремните мускули, може да контролира уринирането си.
Изкуството на лекаря, който се занимава със статични заболявания, е да прецени коя жена е подходяща за оперативно лечение и коя може да бъде лекувана с неоперативни техники.
Неоперативните методи включват различни подходи. Един от тях е лазерната терапия, най-често с CO2 лазер, съчетан с радиофреквентен импулс. По-нов метод е радиофреквентният микронидлинг. При него чрез малки игли се правят микроперфорации в основата на мехура, а радиофреквентната енергия действа невромодулиращо и подпомага възстановяването при неврогенен или свръхактивен пикочен мехур.
Освен това тези микроперфорации стимулират образуването на нов колаген, еластин и фибринови влакна. Така се подпомага повдигането на уретрата и предния компартимент на пикочния мехур.
Когато пролапсът е по-голям, се налага оперативно лечение с окачващи техники. При някои жени, които са близо до менопауза, е по-добре матката да бъде отстранена и след това пикочният мехур да бъде върнат на мястото му. При по-млади жени в репродуктивна възраст има техники като предна пластика с окачване на предния компартимент и уретросуспензия. При тях се поставят нерезорбируеми конци, които остават в тялото и действат като хамак, задържайки по-нататъшното смъкване на вътрешните полови органи.
Най-честите причини за инфертилитет остават рецидивиращите сексуално трансмисивни инфекции, които водят до запушване на маточните тръби. Това е т.нар. женски фактор, свързан с непроходимост на маточните тръби.
Друг проблем са хроничните инфекции с хидросалпинкс. При тях в маточната тръба се задържа течност. Често жените нямат болки, но дори тръбата да е проходима, тази течност може да пречи на зачеването, включително и при инвитро фертилизация. Причината е, че течността се връща към матката и може да попречи на ембриона да се захване.
Установява се чрез ехографски преглед. При наличие на хидросалпинкс добрите инвитро клиники изискват той да бъде отстранен преди започване на инвитро процедура.
Ако жената има една проходима тръба, но другата е с хидросалпинкс, той също трябва да бъде отстранен, за да има шанс за забременяване през здравата тръба.
Да. Ендометриозата е друга важна причина и се среща все по-често. Тя се диагностицира сравнително лесно. Може да има съмнение за ендометриоза при ядрено-магнитен резонанс или при качествен ехографски преглед с вагинална сонда.
Окончателната диагноза обаче се поставя чрез хистологичен резултат. Когато кистата бъде отстранена и се изследва, тогава може да се потвърди ендометриоза. След това следва лечение между 6 и 12 месеца, което може да бъде инжекционно или под формата на таблетки.
За съжаление, ако не се лекува, ендометриозата може да доведе до унищожаване на яйчниковия паренхим (бел.ред. основната функционална тъкан на яйчника, отговорна за производството на яйцеклетки и полови хормони), намаляване на Антимюлеровия хормон и понижаване на яйчниковия резерв. Ако не се лекува, това заболяване може директно да потисне фертилитета при жената.
Ендометриозата има много етиологични причини, които все още не са напълно изяснени. Обсъждат се различни фактори.
На последния Световен конгрес по ендометриоза в Сидни са били представени данни, според които в страни като Япония и Южна Корея има много случаи на ендометриоза, като една от обсъжданите връзки е честата консумация на рибни продукти, особено суши и големи риби като риба тон. Тези риби живеят дълго в океана и натрупват тежки метали.
В България ендометриозата не е толкова често срещана, както в Западна Европа. Според мен една от причините е, че българите не консумират толкова много риба. Дори когато има ендометриозни кисти, те често не са в такава тежка и инвалидизираща степен, както при дълбока ендометриоза трети и четвърти стадий.
Да, поликистозата е често срещана в България. Много често тя е свързана с метаболитен синдром. Това понякога убягва на гинеколози, които не работят по-тясно с гинекологичната ендокринология.
Поликистозната болест е свързана и с глюкозния метаболизъм. Когато се лекува само с хормонални средства, невинаги има успех. Затова при жена с поликистозни яйчници трябва да се изследва инсулинова резистентност чрез орален глюкозо-толерантен тест.
Когато се установи съчетание на метаболитен синдром и поликистоза и се лекуват заедно, резултатите се постигат много по-бързо и фертилността може да бъде съхранена.
Самата поликистоза не влияе толкова силно на фертилността. Проблем има най-вече при по-тежките степени, когато се уплътнява т.нар. туника албугинея, или обвивката на яйчника. Тогава яйцеклетките се отделят по-трудно.
Може да се получи т.нар. LUF синдром, при който се задържат фоликули, които не са успели да се спукат. Това не са истински кисти, а задържани фоликули. В резултат жената няма овулация.
Да, има такова общо мнение, че една жена трябва да бъде пълна или да не може да отслабне, за да ѝ бъде назначен тест за метаболитен синдром или инсулинова резистентност.
Според мен всяка жена може сама да изиска такова изследване от личния си лекар или от гинеколога си, когато има основание за това. Всичко опира до познаване на проблема.
Миомите влияят върху репродуктивните възможности най-вече когато се намират в кухината на матката и притискат входовете на тръбите. Проблем създават и субмукозните миоми. Това са възли, разположени под лигавицата, които нарушават контура на маточната кухина.
Те могат да попречат на захващането на готовия ембрион. Такива миомни възли трябва да се отстраняват своевременно хистероскопски. Така се освобождава кухината на матката и се дава възможност ембрионът да се захване и да се развие бременност.
Друг проблем са много големите миоми, над 7-8 см. Дори пациентката да забременее, тези миоми могат да нараснат значително по време на бременността и да носят риск от преждевременно раждане или от притискане на други вътрешни органи. Затова е добре такива миомни възли да бъдат отстранени преди забременяване.
Миомна болест може да има както при 20-годишни, така и при 60-годишни жени. Тя се определя от много фактори. Никой не може да каже със сигурност какво провокира растежа на миомите. Има и наследственост. Срещат се цели родове по женска линия, в които всички жени са с миоматозни матки.
Важно е миомите да се наблюдават, но не формално. Понякога пациентката се наблюдава на всеки 6 месеца, миомата леко нараства, след това отново се проследява, и след 2-3 години жената вече има 10-сантиметрова миома. Тогава тя може да не може да бъде отстранена лапароскопски и рискът за матката е по-голям.
Жените трябва да знаят, че с наблюдение миомата няма да изчезне. Тя обикновено върви в една посока — нараства. Ако жената има репродуктивни планове, е добре такава миома да бъде отстранена, докато е възможно най-малка.
Когато миомите са към коремната кухина, например субсерозни миоми, е добре да се отстраняват при размер около 4-5 см. Ако станат по-големи, винаги има риск от промяна в оперативния план. Може да се започне лапароскопска операция, но да се наложи конверсия към отворена операция, за да се съхрани матката. При големи миоми кървенето понякога е много силно и не позволява операцията да завърши лапароскопски.
Затова е важно жената предварително да обсъди с лекаря какво може да се случи и какво да очаква.
Да, забелязва се промяна. В последните около 10 години виждам, че все повече майки водят дъщерите си на гинеколог още преди да започнат полов живот. Това е свързано и с HPV инфекцията, както и с ваксините, които се поставят при млади момичета.
Когато момичетата попаднат на добър специалист, който е внимателен, обяснява им и създава комфорт, те свикват с идеята, че гинекологичният преглед не е нещо страшно. Напротив, полезно е да имат контакт с гинеколога си, да могат да задават въпроси и да се консултират в спорни ситуации, вместо да търсят отговори само в интернет.
Аз съм за ваксинацията — и при момичета, и при момчета. Тези ваксини се прилагат в България от повече от 15 години. От поне 12 години гинеколозите, които са наясно с този проблем, говорят за необходимостта момичетата да бъдат ваксинирани.
Преди държавата поемаше ваксините до навършване на 12 години. Сега наредбата е променена и ваксинацията обхваща момичета до 15 години и момчета до 14 години.
Много трудно е да се обясни на родителите, че тази ваксина е изключително иновативно създадена. В нея няма активен вирус. Казано най-просто, тя действа като механизъм, който блокира местата, през които вирусът може да навлезе.
В страни като Швеция, където и момичетата, и момчетата се ваксинират от години, случаите на рак на маточната шийка са значително намалели. За мен е трудно да разбера притеснението на много родители, когато питат дали ваксината не е опасна за децата им. Ползата от тази ваксина е огромна.
Изкуственият интелект все повече навлиза в медицинската апаратура и ще помага все повече. Той е напредък и развитие.
Разбира се, има и друга страна — жените все по-често прибягват до изкуствен интелект, сами си поставят диагнози и сами си определят лечение. Това е проблем. Но когато говорим за медицинска апаратура, роботизирани системи и професионална употреба, изкуственият интелект ще има все по-голяма роля.
При роботизираната хирургия вече не става дума само за това, че се работи с роботизирана система. Изкуственият интелект подпомага вземането на правилни решения. Той отстранява естественото треперене на човешката ръка и намалява възможните грешки. По този начин подпомага хирурзите, както и обучителната крива на по-младите специалисти.
В България има чудесни клиники по репродуктивно здраве и инвитро клиники — в София, Пловдив и Варна. Има сериозни центрове, които вече работят на световно ниво.
Това се вижда и от контрола, който се осъществява чрез Министерството на здравеопазването и агенцията, която отпуска финансиране за четири безплатни инвитро опита в България. Тя следи успеваемостта на клиниките и когато дадена клиника не работи качествено, може да отпадне от финансирането.
Виждаме, че процентът на успеваемост се увеличава, а това показва, че вървим в правилната посока.
Студентите са много амбицирани. Ние сме база на медицинския факултет на университета и виждам колеги, които имат голямо желание да се образоват и усъвършенстват. Имам големи надежди за бъдещото поколение.
Според мен е важно опитният лекар да предава знанията си на младите лекари. Във Франция, където съм член на Френско дружество по гинекология, обучението е организирано така, че учителят наистина да научи по-младия лекар. Той му показва всяка малка тънкост, за да разбере смисъла на това, което прави, и да бъде полезен на пациента.
Иска ми се това все по-често да се случва и в България. Аз не спестявам нищо от това, което знам и мога, за да обучавам колегите около себе си.
