Азооспермия (azoospermia) е вероятно най-стряскащият резултат от проведена спермограма по повод на репродуктивни проблеми при мъжа. Понятието има с какво да плаши – означава пълна липса на сперматозоиди…, но в еякулата. Последното уточнение е много важно, защото дава основание на мъжете да си поемат дълбоко въздух и да продължат нататък.
Азооспермията не е „присъда“. Състоянието подлежи на лечение, което в някои случаи може да бъде много ефективно. Важно е консултацията с добър специалист да не се отлага, за да не се губи ценно време.
Диагностика на азооспермия
Азооспермията засяга 1 от всеки 100 мъже в общата популация. При около 10-15% от случаите на мъже със стерилитет, причината е именно от липсата на сперматозоиди в еякулата.
Диагнозата азооспермия се поставя, ако при 2 последователни спермограми се установи пълна липса на сперматозоиди.
Азооспермия – допълнителни изследвания
Прецизната диагноза на азооспермията не приключва със спермограмата. Предстои най-важното – откриване на причината. Това определя и избора на подход при лечението. Всички изследвания ще са насочени към това, един по един, да се отхвърлят най-честите фактори, които могат да доведат до липса на сперматозоиди.
Медицинската история е първата и най-лесна стъпка, която може да даде ценни насоки на лекарите за това, къде може да се крие причината.
Важни елементи от медицинската история
- Има ли мъжът поколение
- Заболявания в детството
- Травми или операции в областта на малкия таз (могат да до притискане на органите, намаляване на кръвообращението)
- Инфекции на пикочно-половата система, в това число и полово предавани заболявания
- Излагане на радиация или химиотерапия
- Прием на медикаменти, в миналото и понастоящем
- Злоуботреба с алкохол и други вредни навици
- Скорошно заболяване, протекло с висока температура или излагане на тялото на висока температура – например чести сауни.
- Наличието в семейството на случаи на вродени малформации, репродуктивни проблеми или цистична фиброза.
Физикалният преглед, ще даде оценка на:
- Цялостното развитие и зрялост на репродуктивните органи
- Наличието на семепроводи
- Състоянието на епидидимисите
- Наличието или липсата на варикоцеле
- Ректален преглед за изключване на обструкции по еякулаторните пътища
Други изследвания:
- Измерване на нивата на тестостерон и фуликулостимулиращ хормон (FSH);
- Генетични тестове. Прилагат се все по-често и по-рано за откриване на генетична причина за азооспермията.
- Ултразвуково или друго образно изследване на репродуктивните органи, за да се изключат причини за притискане, обструкция или нарушение в кръвотока
- Образно изследване на мозъка, за да се изключат увреда на хипоталамуса и хипофизата
Биопсия на тестисите при диагностиката на азооспермия
В случай, че и тестисите са с нормална форма и структура и хормоните са в норма, се назначава биопсия на тестисите, за да се установи дали азооспермията е обструктивна или необструктивна.
Тестикуларната биопсия е основен метод за разграничаване на обструктивната от необструктивната форма. Ако биопсията на тестисите е в норма, това би означавало, че вероятно е налице обструкция някъде по пътя на транспортната система за сперматозоидите. Понякога взетите по време на биопсията сперматозоиди се замразяват за по-нататъшни изследвания или за асистирана репродукция.
FH PRO™ за мъже
Формула от клиничен клас. Подготовка на мъжа за максимален успех при АРТ.
*Опаковка 180 капсули, едномесечен курс
Причини за появата и видове азооспермия
Установяването на точната причина (или съвкупност от причини) за появата на състоянието дава най-добри шансове за успешно лечение.
Редица фактори могат да доведат до появата на азооспермия. Те или причиняват нарушение в производството на сперматозоиди, или причиняват запушване на репродуктивния тракт на мъжа. Понякога липсата на сперматозоиди може да се дължи на едновременното съчетание на 2 или повече фактора.
Според водещата причина за появата й, азооспермията бива два вида: необструктивна (секреторна) или обструктивна.
Необструктивна (секреторна) азооспермия
Необструктивната (секреторна) форма е най-често срещната и трудна за лечение. Близо 70% от случаите са именно такива. Тя е следствие на вродени или придобити състояния, които водят до нарушена функция на тестисите, нарушена сперматогенеза и стерилитет.
Необструктивна азооспермия, дължаща се на претестикуларни нарушения
Претестикуларната необструктивна азооспермия се дължи на неадекватна хормонална стимулация на иначе нормално функциониращи тестиси. Представлява около 2% от случаите. В типичния случай са налице ниска плазмена концентрация на FSH (фоликулостимулиращ хормон), водещи до слаба стимулация на тестисите и потиснато производство на сперматозоиди.
Може да се дължи на нарушения във функцията на хипофизата (хипопитуитаризъм), потискане на секрецията на FSH от външен внос на тестостерон в организма. Химиотерапията също може да потисне сперматогенезата.
Необструктивна азооспермия от тестикуларен произход
В този случай (49-93% от случаите) тестисите са с абнормална структура, атрофични или липсват. Продукцията на сперматозоиди е силно намалена или отсъства.
Нивата на FSH са обикновено повишени, поради липсата на отрицателна обратна връзка от тестисите. Чрез секрецията на повече FSH организмът прави опити да стимулира допълнително тестисите, които обаче не могат да отговорят на тази свръхстимулация. Нарушенията във функцията могат да варират от пълна липса на сперматозоиди, продводство на много малко сперматозоиди или спиране на процеса на съзряване в някой от етапите на сперматогенезата.
Първична тестикуларна недостатъчност
Понятието първична тестикуларна недостатъчност (хипергонадотропен хипогонадизъм) често се асоциира именно с тези състояни. Характерното е, че при това състояние тестисите не произвеждат сперматозоиди, въпреки адекватното хормонално стимулиране (нормални или повишени нива на FSH и нормален тестостерон).
Причините за поява на необструктивна азооспермия от тестикуларен произход са най-вече хромозомни дефекти и генни мутации – синдром на Клайнфелтер, крипторхидизъм, синдром на Сертолиевите клетки.
Негенетичните причини за тестикуларна недостатъчност са варикоцеле, инфекции (орхит), прекарани хирургични интервенции (тумори , травма), радиация и др.
Обструктивна азооспермия
Тя се среща в по-малък процент от случаите. При нея не се откриват сперматозоиди в еякулата, въпреки нормалната сперматогенеза. Причината е наличието на обструкция по пътя на сперматозоидите. Тя може да бъде на различни нива в уро-гениталната система – напр. на нивото на семенните каналчета или семепроводите.
Обструктивната азооспермия може да се дължи на запушване вследствие на травми, хирургични интервенции, инфекции, вродени дефекти на семепроводната система или генетични причини (муковисцидоза или цистична фиброза), ретроградна еякулация.
Азооспермия – лечение
Останалите форми на мъжки стерилитет, дори и най-тежките, могат да се преодолеят с адекватно лечение и прилагането на методите на асистирана репродукция (напр. ИКСИ). Тези методи, обаче, не са директно приложими при лечението на азооспермията, поради липсата на сперматозоиди.
При всички случаи, бързото установяването на конкретната причина за възникването на азооспермия ще спести време и ще даде насоки за най-ефективното лечение. .
Първата стъпка в лечението на азооспермия е да се направи всичко възможно да се „появят“ или да се „добият“ сперматозоиди от мъжа.
Предпочитаният метод на лечение ще зависи в най-голяма степен от водещата причина за липсата на сперматозоиди. Лечението може да включва:
- Хормонална терапия
- Микрохирургична реконструкция на урогениталния тракт
- Екстракция на сперматозоиди и АРТ
- Варикоцелектомия
- Нутритерапия
Хормонална терапия
Ефективна при някои мъже с необструктивна азооспермия от претестикуларен тип. Хормонална стимулация може да стимулира сперматогенезата или да увеличи шансовете за намиране на сперматозоиди по време на екстракция. Хормоналната терапия може да включва:
- Фоликулостимулиращ хормон (FSH)
- Човешки хорион гонадотропин (HCG)
- Кломифен
- Ароматазни инхибитори
Варикоцелектомия
Варикоцеле (разширени вени на тестисите) е често съпътстващо заболяване при мъже със стерилитет.
Счита се, че разширените вени на скротума могат да възпрепятстват производството на сперматозоиди. Механизмите не са изцяло изяснени, но се счита, че хирургичното лечение на варикоцеле може да доведе до възстановяване на сперматогенезата при необструктивна азооспермия в рамките на няколко месеца. Максимална полза от операцията се постига при съвместно прилагане на адекватна нутритерапия, особено с високи дози антиоксиданти.
Микрохирургична реконструкция
Използва се за лечение на обструктивната форма. Прилага се стандартна хирургия или ендоскопска техника, която е минимално инвазивна. Интервенциите се извършват с пълна упойка. Целта е възстановяване на проходимостта на запушените участъци.
Екстракция на сперматозоиди (тестикуларна биопсия)
Екстракцията на сперматозоиди е не само основен метод за диагноза, но и лечение на азооспермия. Целта е постигане на зачеване със собствен генетичен материал. Използват се различни методи:
TESA (перкутанната тестикуларна тънкоиглена аспирация) се използва с голям успех при постестикуларната форма. В 96% от случаите се постига екстракция на сперматозоиди.
MESA (микрохирургичната епидидималната спермална аспирация) дава възможност за пълна експлорация на скротума, диагностика и евентуално хирургична корекция на обструкцията. Предимство e големият брой сперматозоиди, които се получават.
PESA (перкутанната епидидималната спермална аспирация) Осъществява се с местна упойка. Сперматозоиди се извличат в над 80% от интервенциите. Възможни са увреда на епидидимиса и последваща фиброза.
TESE (тестикуларната спермална екстракция) е необходима най-вече при мъже с необструктивна азооспермия от тестикуларен произход и гонадна недостатъчност. В повечето случаи са необходими множество биопсии на тестиса, за да се извлекат сперматозоиди. Служи и за метод на диагноза – материала се подлага на хистологично изследване, за да се определи типа на нарушение. Шансовете за успех са силно намалени при установяването на тестикуларна аплазия, арест на сперматогенезата и синдром на Сертолиевите клетки.
При пациенти с необструктивна тестикуларна азооспермия, тестикуларната биопсия доставя сперматозоиди в различен стадий на развитие, от сперматиди до зрели подвижни спермотозоиди. Ето защо, тук шансовете за забременяване са значинтелно по-ниски.
Материалът, взет по време на тестикуларната биопсия се обработва за използване при инвитро фиртилизация – най-често ИКСИ. Успехът зависи от качеството на материала – сперматозоидите, прилагането на техниката и репродуктивния статус на жената.
В най-тежките случаи, донорската сперма може да е единствената алтернатива.
Нутритерапия при азооспермия
Нутритерапията е важен компонент от терапевтичната схема при азооспермия, независимо от предпочитания метод. Специалистите с успех използват антиоксидантната терапия за подпомагане на възстановяването на сперматогенезата и подобряване на шансовете за зачеване при АРТ.
Пиемът на определени витамини, минерали и антиоксиданти, в определени дози, е препоръчителен в рамките на 3-6 месеца преди АРТ. Консултирайте се със специалист за най-подходящото съчетание от съставки. На пазара съществуват продукти, които са с изчерпателен и научно доказан състав (такъв е напр. FH PRO™)
Използвнето на билки при лечение на азооспермия би било ефективно допълнение към модерните методи. Няколко билки биха могли да бъдат от полза, най-вече заради мощните си антиоксидантни свойства и хормон-модулиращи свойства:
- Мака
- Трибулус терестрис
- Екстрак от гроздови семки
- Азиатски шеншен
Забременяване с азооспермия
Докъм средата на 90-те години единственото решение за постигане на бременност при мъж със пълна липса не сперматозоиди беше донорската сперма.
Понастоящем, в много от случаите на азооспермия забременяването е възможно, благодарение на напредъка на съвременната репродуктивна медицина.
Проучвания сочат, че след провеждането на успешна тестикуларна екстракция на сперматозоиди и ИКСИ, шансовете за успешно оплождане могат да достигнат до около 70%, независимо дали се касае за необструктивна или обструктивна форма.
Успеваемостта на ИКСИ след тестикуларна екстракция е малко по-висока в случаите на обструктивна азооспермия. Въпреки опасенията от по-ниско качество на ембриона при необструктивна форма, това не се наблюдава в проучванията.
Разбира се, възрастта на жената и качеството н аяйцеклетката остава също водещ фактор в успеваемостта на АРТ.
В заключение
Азооспермията е предизвикателство пред съвременната репродуктивна медицина. Напредъкът в разбирането на това състояние и разработването на методи за лечение дава надежда на много мъже да се сдобият със собствена рожба.
Най-важни са поставянето на възможно най-точна диагноза и предприемане на мерки за лечение без отлагане.
Референции:
Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics (Sao Paulo). 2013;68 Suppl 1(Suppl 1):15–26. doi:10.6061/clinics/2013(Sup01)03
Yu Y, Xi Q, Pan Y, et al. Pregnancy and Neonatal Outcomes in Azoospermic Men After Intracytoplasmic Sperm Injection Using Testicular Sperm and Donor Sperm. Med Sci Monit. 2018;24:6968–6974. Published 2018 Oct 1. doi:10.12659/MSM.912613
I. De Croo, J. Van der Elst, K. Everaert, P. De Sutter, M. Dhont, Fertilization, pregnancy and embryo implantation rates after ICSI in cases of obstructive and non-obstructive azoospermia, Human Reproduction, Volume 15, Issue 6, June 2000, Pages 1383–1388, https://doi.org/10.1093/humrep/15.6.1383
